Baby Bag

გულის მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია „ნიუ ჰოსპიტალსში“ უკვე ხელმისაწვდომია

გულის მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია „ნიუ ჰოსპიტალსში“ უკვე ხელმისაწვდომია

გულის და კარდიოლოგიური დაავადებების ულტრათანამედროვე რადიოლოგიური კვლევა - კარდიო MRI, იგივე გულის მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია „ნიუ ჰოსპიტალსში“ უკვე ხელმისაწვდომია

კვლევა ტარდება Siemens-ის უახლესი, 3 ტესლა სიმძლავრის მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფის საშუალებით.

ამ თემაზე უფრო დეტალურად MomsEdu.ge-სთან „ნიუ ჰოსპიტალსის“ ბავშვთა კარდიოლოგიის სამსახურის უფროსმა, კარდიოლოგმა ეკა კაპანაძემ ისაუბრა.

- რა არის გულის მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (კარდიო MRI) და კონკრეტულად რა დაავადებების დიაგნოსტირებისთვის გამოიყენება?

ეკა კაპანაძე: გულის მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია არის გულის სიღრმისეული გამოკვლევა, რომელიც მაგნიტური ველის და რადიო სიხშირის ტალღების გამოყენებით ტარდება. ამ მონაცემების კომპიუტერული დამუშავებით გვაძლევს გულის მაღალი დონის გამოსახულებას. აღსანიშნავია, რომ გულის მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია არის არაინვაზიური კვლევა (არ ხდება ორგანიზმში ჩარევა) და რაც მთავარია, მავნე დასხივების გამოყენების გარეშე ვიღებთ მაღალი დონის გამოსახულებას.

ამ კვლევის მეშვეობით, ჩვენ ვაფასებთ გულის, როგორც ანატომიას და ფუნქციას, ასევე სისხლის ნაკადს და რაც მთავარია, გულის მრტ კვლევით შესაძლებელია გულის კუნთის ქსოვილის შეფასება, რომელიც სხვა ვერცერთი არაინვაზიური კვლევით ვერ ხდება. ამიტომ ამ კვლევას აქვს დიდი როლი იმ დაავადებების დიაგნოსტიკაში და მართვაში, რომლებიც მიმდინარეობს გულის კუნთის დაზიანებით, ეს იქნება მემკვიდრეობითი დაავადებები, რომლებიც აზიანებს გულის კუნთს (ე.წ. კარდიომიოპათიები), თუ შეძენილი, მაგალითად, მიოკარდიტი - გულის კუნთის ანთება, რაც შეიძლება წარმოადგენდეს გადატანილი ვირუსული ინფექციის გართულებას. მაგნიტურ-რეზონანსული კვლევით მიოკარდიტის დიაგნოზის დასმა ადრეულ სტადიაზე არის შესაძლებელი მანამ, სანამ ეს ნათელი გახდება სხვა კვლევით, მაგალითად, ექოკარდიოსკოპიით. ამ შემთხვევებში ვაფასებთ, ხომ არ არის ჩანაცვლებული გულის კუნთოვანი ქსოვილი რაიმე სხვა ქსოვილებით, მაგალითად, ცხიმოვანით და/ან ნაწიბუროვანით.

ასევე, აქტიურად გამოიყენება სხვადასხვა კომბინირებული გულის თანდაყოლილი მანკების დიაგნოსტირების დროს. თვალსაჩინო მაგალითი გახლავთ ერთ-ერთი მათგანი - ფალოს ტეტრადა, როდესაც პაციენტს ცხოვრების მანძილზე რამდენიმე ქირურგიული ჩარევა შეიძლება დასჭირდეს. სწორედ მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიით ვიღებთ იმ ზუსტ ინფორმაციას, რომლის სხვა კვლევით მიღება შეუძლებელია (კერძოდ, მარჯვენა პარკუჭის ფუნქციისა და მოცულობის შეფასებით). შემდგომში ამ მონაცემით ხდება გადაწყვეტილების მიღება: ესაჭიროება თუ არა პაციენტს განმეორებითი კარდიოქირურგიული ჩარევა - ფილტვის არტერიის სარქვლის იმპლანტაცია.

ამ კვლევამ გულის თანდაყოლილი მანკის მქონე პაციენტებში ნაწილობრივ ჩაანაცვლა ანგიოგრაფიული კვლევა (კათეტერიზაცია), განსაკუთრებით იმ პაციენტებში, რომელთაც სიცოცხლის მანძილზე უწევთ განმეორებითი ანგიოგრაფიული კვლევის ჩატარება. ანგიოგრაფიული კვლევა კი გახლავთ, პირველ რიგში, ინვაზიური კვლევა და მეორე, მაიონიზირებელი (მავნე) დასხივების ქვეშ მიმდინარე კვლევა.

გულის მრტ არის ერთ-ერთი შეუცვლელი კვლევა პაციენტებში, რომელთაც გულის სიმსივნური წარმონაქმნები/თრომბები აწუხებთ.

- სხვა კვლევებისგან განსხვავებით, რა შესაძლებლობები აქვს მაგნიტურ რეზონანსულ ტომოგრაფიას და არსებობს თუ არა ისეთი დაავადებები, რომლებიც სხვა კვლევებით არ იყო თვალსაჩინო და კარდიო MRI-ის საშუალებით გამოჩნდა?

ეკა კაპანაძე: ერთ-ერთი უპირატესობაა, რომ კვლევა ტარდება მაიონიზირებელი დასხივების გარეშე. გულის მრტ კვლევა წარმოადგენს ოქროს სტანდარტის კვლევას მიოკარდიუმის ფუნქციის, მოცულობის შეფასებაში და ნაწიბუროვანი ქსოვილით ჩანაცვლების გამოსავლენად. ასევე ის გახლავთ უნიკალური კვლევა ქსოვილის დაწვრილებითი შეფასებისათვის, მიოკარდიუმის შეშუპების და მიოკარდიუმის პერფუზიის შეფასებისთვის (ანუ სისხლმომარაგების და ე.წ. სიცოცხლისუნარიანობის შეფასებაში, გადატანილია მიოკარდიუმის ინფარქტის შემდგომ).

ამასთან ერთად, გვაძლევს მაღალი გარჩევადობის გამოსახულებას. კომპიუტერულ ტომოგრაფიასთან შედარებით, ვიღებთ გულის მუშაობის ვიდეოებს, ანუ მოძრაობაში ვაფასებთ გულს, გულის ფუნქციას. არის გარკვეული დაავადებები, როდესაც დიაგნოსტიკაში პრიორიტეტულია კომპიუტერული ტომოგრაფია და არის დაავადებები, როდესაც მეტ ინფორმაციას ვიღებთ მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიით. რიგ შემთხვევაში პაციენტს ორივე კვლევის ჩატარება სჭირდება. მაგალითად, თუ კითხვა არის გულის კუნთის ქსოვილის დაზიანებაზე, მის მასშტაბზე, სარქვლოვანი პათოლოგიების შეფასებაზე და ნაკლოვანების ნაკადის მოცულობის ზუსტად დათვლაზე, მაშინ უნდა დაინიშნოს გულის მრტ კვლევა, თუკი თქვენს ექიმს სურს, შეაფასოს გულის მკვებავი სისხლძარღვების გამავლობა, მაშინ სჯობს ჩატარდეს კომპიუტერული ტომოგრაფია.

თუ შევადარებთ ექოკარდიოსკოპიას, გვაძლევს გულის კუნთის (მიოკარდის) ნაწიბუროვანი ცვლილებების შეფასების საშუალებას, ანუ გულის კუნთი თუ გარკვეულ ადგილებში ჩანაცვლებულია ე.წ. ნაწიბუროვანი ქსოვილის თუ რაიმე ნივთიერების დაგროვებით, ამის შეფასების საშუალებას გვაძლევს მხოლოდ გულის MRI. ამასთან ერთად, გამოსახულების მიღება არ არის გაძნელებული ჭარბი წონის მქონე პაციენტებში, როგორც ექოკარდიოსკოპიის დროს, ასევე ექოკარდიოსკოპიით. შეზღუდულია გამოსახულების მიღება პაციენტებში, ვისაც ფილტვის ქრონიკული დაავადებები აქვთ, ამიტომ გულის სტრუქტურის და ფუნქციის მეტი გარჩევადობისთვის ინიშნება გულის მრტ კვლევა.

სულ უფრო მეტი მტკიცებულება არსებობს, რომ გულის MRI ძალიან კარგია რთული შემთხვევების დიაგნოსტიკისათვის და განსაკუთრებით იმ მდგომარეობების დროს, როდესაც სხვა კვლევის შედეგები გაურკვეველი, საეჭვო ან ორაზროვანია.

გულის მრტ იძლევა კარგ ინფორმაციას გულის კონკრეტული მდგომარეობის სიმძიმის შესახებ და გვეხმარება პროგნოზის განსაზღვრაში, რაც საბოლოოდ გვეხმარება პაციენტის მედიკამენტური ან ქირურგიული მკურნალობის დაგეგმვაში.

- როგორ მიმდინარეობს პროცედურა, რა დრო სჭირდება და პაციენტი რამდენად კომფორტულად გრძნობს თავს კვლევისას?

ეკა კაპანაძე: მინიმალური კარდიოლოგიური პროტოკოლის ჩატარების დრო არის 40 წუთიდან 1 საათამდე. ვინაიდან გული მოძრავი ორგანოა, კარგი გამოსახულების მიღებისთვის აუცილებელია პერიოდულად სუნთქვის შეკავება. ტარდება, როგორც ბავშვებში, ასევე დიდებში, არანაირი ასაკობრივი შეზღუდვა არ გვაქვს. უბრალოდ 8 წლამდე ასაკის ბავშვებს, როგორც წესი, უჭირთ სუნთქვის ადეკვატური შეკავება და უმოძრაოდ გაჩერება, ამიტომ ზოგჯერ აუცილებელია კვლევის ზოგადი ანესთეზიით ჩატარება.

ერთ-ერთი განმასხვავებელი სხვა ორგანოს მრტ-სთან არის ის, რომ კვლევა ტარდება პაციენტის ელექტრო კარდიოგრაფიის სინქრონიზაციით, რათა აპარატმა დაასკანეროს გულის ციკლი გარკვეულ ფაზაში და მივიღოთ მაღალი გარჩევადობის გამოსახულება. ეს კვლევა შესაძლებელია ჩატარდეს, როგორც კონტრასტული ნივთიერების გამოყენებით, ასევე მის გარეშე, გააჩნია რა კლინიკური კითხვა აქვს თქვენს ექიმს.

როგორც წესი, ეს კვლევა პაციენტისთვის დისკომფორტს არ ქმნის. იმის მიუხედავად, რომ პაციენტი სკანერში იმყოფება, მასთან მუდმივად ხდება კომუნიკაცია.

- რა უნდა გაითვალისწინოს პაციენტმა, სანამ კვლევას ჩაიტარებს, სჭირდება თუ არა, რაიმე განსაკუთრებული მომზადება?

ეკა კაპანაძე: პაციენტმა უნდა გაითვალისწინოს, რომ ამ კვლევაზე მისი მიმართვა ხდება მკურნალი კარდიოლოგის მიერ, რათა პასუხი გავცეთ გარკვეულ კითხვებს, რაც ვერ გაირკვა უკვე ჩატარებული კვლევებით, შესაბამისად, ეს კვლევა პირველადი კვლევა არ არის.

გულის მრტ კვლევის ჩატარებამდე პაციენტს განსაკუთრებული მომზადება არ სჭირდება. იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტს კვლევისას სჭირდება კონტრასტული ნივთიერების გამოყენება, წინასწარ ხდება პერიფერიული ვენური კათეტერის ჩაყენება.

თუ პაციენტი ბავშვია, ვაზუსტებთ დეტალებს და ვაფასებთ, რამდენად შეძლებს პაციენტი კვლევის ჩატარებას ზოგადი ანესთეზიის გარეშე.

და ბოლოს ვიტყვი, რომ გულის მრტ კვლევის ჩატარებისთვის არ არის საკმარისი მხოლოდ სკანერი (აპარატი), რომლითაც სრულდება ეს კვლევა, არამედ აუცილებელია სპეციალური კომპიუტერული პროგრამები, რომლის მეშვეობითაც ხდება მიღებული გამოსახულების და ინფორმაციის დამუშავება. „ნიუ-ჰოსპიტალსის“ უპირატესობა გახლავთ ზუსტად ის, რომ გარდა უახლესი თაობის მრტ სკანერისა, გვაქვს კარდიოლოგიური პროგრამების სრული პაკეტი, რომლის გამოყენებითაც ვიღებთ ზუსტ ინფორმაციას. აღსანიშნავია, რომ ექიმი, რომელიც ატარებს კვლევას, კარგად უნდა ფლობდეს აპარატს და ჰქონდეს ცოდნა რადიოლოგიაში და ამასთან, აუცილებელია იყოს კვალიფიციური კარდიოლოგი, რომელსაც სიღრმისეულად შესწავლილი აქვს გულის ანატომია და ფიზიოლოგია, ასევე, გულის, როგორც შეძენილი, ისე თანდაყოლილი ანომალიები.

R.

შეიძლება დაინტერესდეთ

ელექტრონული სიგარეტიც უამრავ დაავადებას იწვევს და ხშირ შემთხვევაში, სიკვდილსაც

ელექტრონული სიგარეტიც უამრავ დაავადებას იწვევს და ხშირ შემთხვევაში, სიკვდილსაც

რატომ არის მოწევა საშიში მოზარდებისათვის და არის თუ არა ელექტრონული სიგარეტი გამოსავლი, - აღნიშნულ თემაზე პედიატრი ნანა საპანაძე ​საუბრობს. გთავაზობთ მის ნათქვამს სიტყვა-სიტყვით:

თამბაქო მცენარეა, რომლის ფოთლებისგანაც მზადდება თამბაქოს პროდუქტები.

დამუშავებული თამბაქო შეიცავს 2 550 ქიმიურ ნივთიერებას. მოწევის დროს მწეველი შეისუნთქავს დაახლოებით 4 000 ტოქსიკურ ნივთიერებას, რომელთაგანაც 43 კანცეროგენია (კიბოს გამომწვევი ნივთიერება). ქიმიური ნივთიერებები ორგანიზმზე ზემოქმედებენ მასში მოხვედრისთანავე.

როდესაც ახალგაზრდა ადამიანი იწყებს თამბაქოს მოხმარებას, იწყება მისი ორგანოებისა და ორგანოთა სისტემების დაზიანება, განსაკუთრებით ზიანდება ფილტვები და სასუნთქი სისტემის სხვა ორგანოები; ირღვევა ფიზიკური და გონებრივი შრომისუნარიანობა.
ნიკოტინი თამბაქოს შემადგენელი ნაწილია. იგი იწვევს დამოკიდებულების განვითარებას.

ნიკოტინი ავიწროებს სისხლძარღვებს, ზრდის გულის შეკუმშვების სიხშირეს, არტერიული სისხლის წნევას, აფერხებს სისხლის მიწოდებას ცენტრალურ და პერიფერიულ ორგანოებამდე. ნიკოტინი მომწამვლელი ნივთიერებაა, რომელიც შედის ინსექტიციდებისა და სოფლის მეურნეობაში გამოყენებადი სხვადასხვა პესტიციდების შემადგენლობაში.

ნახშირჟანგი (CO) ძლიერმოქმედი შხამია, რომელიც გამოიყოფა თამბაქოს წვის შედეგად. იგი იწვევს გულის შეკუმშვათა სიხშირის ზრდას, ხელს უშლის ერითროციტების მიერ სისხლში ჟანგბადის მიწოდებას, რაც განაპირობებს მნიშვნელოვანი ორგანოების ჟანგბადოვანი შიმშილის განვითარებას;

კუპრი (ფისის მსგავსი სქელი, წებოვანი ნივთიერება) წარმოიქმნება თამბაქოს ფოთლების წვის შედეგად. იგი ხშირად გამოიყენება გზების და ასფალტის დაგებისას. მოწევის დროს კუპრი რჩება სასუნთქ სისტემაში, ფარავს სასუნთქი სისტემის ლორწოვან გარსს და აღიზიანებს მას. ის ხასიათდება კანცეროგენული ზემოქმედებით.

დარიშხანი (შხამიანი ქიმიური ელემენტი, რომელიც იწვევს ძლიერ მოწამვლას), აცეტონი (გამოიყენება როგორც საღებავების გამხსნელი და ლაქის მოსაშორებელი საშუალება).

ამონიუმი (შედის იატაკის საწმენდი ქიმიური საშუალებების შემადგენლობაში), ფენოლი (საღებავი), ბუტანი (შედის სანთებელების შემადგენლობაში), ნაფტალინი (გამოიყენება ტანსაცმლის ჩრჩილისაგან დასაცავად), ფორმალინი (გამოიყენება ბიოლოგიურ ლაბორატორიებში მკვდარი ქსოვილებისა და სხეულების შესანახად), წყალბადის ციანიდი (ძალიან საშიში მომწამვლელი აირი), კადმიუმი (მანქანის აკუმლატორის შემადგენელი ნაწილი) და რადიაციული ნაერთები (შედის ბირთვული იარაღის შემადგენლობაში). თამბაქოს მოხმარებისას ეს ნივთიერებები მაღალი კონცენტრაციით ხვდება ორგანიზმში და იწვევს მის დაზიანებას.

მეორადი კვამლის ზემოქმედებას პასიური მოწევა ეწოდება, რაც გულისხმობს, არამწეველი ადამიანების მიერ თამბაქოთი დაბინძურებული ჰაერის შესუნთქვას, რაც იგივე ზიანს აყენებს ორგანიზმს, როგორც აქტიური მწეველობა.

ალბათ, უკვე ხვდებით, მოწევა ყველასთავის მავნებელია, თუმცა მოზარდის ჩამოუყალიბებელი, მზარდი ორგანიზმისათვის ის გაცილებით საშიშია.

საქართველოში ინტენსიურად მიმდინარეობს ჩვეულებრივი თამბაქოს ელექტრონული სიგარეტით ჩანაცვლების პროცესი. ელექტრონული სიგარეტიც უამრავ დაავადებას იწვევს და ხშირ შემთხვევაში, სიკვდილსაც.

ელექტრონული სიგარეტი ნელ-ნელა შემოდის მოდაში, მაგრამ ის სულაც არ არის თამბაქოსთვის თავის დანებების საშუალება, როგორც მას რეკლამას უწევენ. ეს არის მოდერნიზებული თამბაქოს ნაწარმი, რომელიც ნიკოტინთან ერთად შეიცავს ქიმიურ დანამატებს, რომლებიც მომწამვლელია ადამიანის ორგანიზმისათვის.

ოცზე მეტი გამოკვლევის საფუძველზე აღმოჩნდა, რომ ელექტრონულ სიგარეტს კარგი ეფექტი აქვს მოკლე ვადით. დაახლოებით ერთი თვის განმავლობაში ის მართლაც ეხმარება მწეველებს თამბაქოსგან თავის შეკავებაში. მაგრამ იმავეს ვერ ვიტყვით ხანგრძლივი პერსპექტივით. ამასთან, ელექტრონული სიგარეტის შემთხვევაში თანმდევ ეფექტებთან - ხველებასთან, ქოშინთან, ხორხის არეში წვასთან - უფრო ხშირად გვაქვს საქმე, ვიდრე თამბაქოსგან გადასაჩვევი სხვა ტრადიციული მეთოდებისას.

ელექტრონული სიგარეტის კარტრიჯი ნიკოტინს შეიცავს, ოღონდ თხევადი სახით და რაც მთავარია, ამ დროს, სიგარეტის მოწევის სრული პროცესი შენარჩუნებულია. ეს ნიშნავს, რომ სიგარეტზე მიჯაჭვულობა და ფსიქოლოგიური დამოკიდებულება, რაც თამბაქოს მომხმარებლებისთვის ყველაზე რთულად დასაძლევი ეტაპია, ელექტრონული სიგარეტის მოხმარების დროს, ფაქტობრივად, არ იცვლება!
აქედან გამომდინარე, ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია აცხადებს, რომ ელექტრონული სიგარეტი თამბაქოსთვის თავის დანებების საშუალება არ არის, ისიც ჩვეულებრივი სიგარეტია, ოღონდ მოდერნიზებული და თანამედროვე.

რა შედეგები მოყვება ამ მავნე ჩვევისთვის თავის დანებებას?

• თავის დანებებიდან 20 წუთის შემდეგ – გულის ცემის სიხშირე ნორმას უბრუნდება.
• 12 საათის შემდეგ – სისხლში ნახშირჟანგის დონე ნორმას უბრუნდება.
• 2-12 კვირის შემდეგ – სისხლის მიმოქცევა უმჯობესდება და ფილტვების სასიცოცხლო ტევადობა იზრდება.
• 1-9 თვის შემდეგ – ხველება და ქოშინი მცირდება. ჰაერგამტარი გზების ლორწოვანზე არსებული წამწამები ნორმალურ ფუნქციონირებას იწყებს, გამოდევნის ლორწოს, ასუფთავებს ფილტვებს და ინფექციის რისკს ამცირებს.
• 1 წლის შემდეგ – გულის იშემიური დაავადების რისკი მწეველებთან შედარებით ორჯერ ნაკლებია.
• 5-15 წლის შემდეგ – ინსულტის განვითარების რისკი ისეთივეა, როგორც არამწეველებში.
• 15 წლის შემდეგ – გულის იშემიური დაავადების რისკი არამწეველებისას უთანაბრდება.
• 10 წლის შემდეგ – ფილტვის კიბოს რისკი მწეველებთან შედარებით ორჯერ ნაკლებია.

სიგარეტის მოწევისთვის თავის დანებება ყველა პირობებში ძალიან ძნელია. ამისთვის არ არსებობს რაიმე საუკეთესო გზა. ზოგი თავს ანებებს ერთბაშად, ზოგი - თანდათანობით. პირველ შემთხვევაში ამ პროცესისათვის დამახასიათებელი სიმპტომები, მართალია, მეტი ინტენსიურობით იჩენს თავს, მაგრამ მალე ქრება, მეორე შემთხვევაში ეს სიმპტომები ნაკლებად აწუხებს მას, მაგრამ სამაგიეროდ უფრო დიდი ხნის განმავლობაში.

თუ თქვენ უკვე სცადეთ და არ გამოგივიდათ თამბაქოსთვის თავის დანებება, გულს ნუ გაიტეხთ, სცადეთ მიზნის მიღწევა კიდევ ერთხელ. აი, რამდენიმე წესი:

• დანიშნეთ ზუსტი დღე ახლო მომავალში. მანამდე გააანალიზეთ, რა სიხშირით ეწევით და რა საქმიანობის დროს. ეს დაგეხმარებათ მოწევის დანებების პროცესის უკეთ წარმართვაში.
• სიგარეტის მოწევას თავი დაანებეთ ზუსტად დათქმულ დღეს. აღარ შეინახოთ სახლში სიგარეტი და ეცადეთ, უარი თქვათ სხვის მიერ შემოთავაზებულ ერთ ღერზეც კი.
• მიახდინეთ თქვენი ყურადღების და ძალების მობილიზაცია რომ იმ დღეს არ მოწიოთ სიგარეტი. ნუ იფიქრებთ ხვალინდელ და შემდეგ დღეებზე.
• გააფრთხილეთ ოჯახის წევრები და ახლობლები, რომ აპირებთ სიგარეტისთვის თავის დანებებას და სთხოვეთ ხელი შეგიწყონ.
• დააჯილდოვეთ თქვენი თავი იმ ფულით, რაც დაზოგეთ სიგარეტისთვის თავის დანებების გამო. იყიდეთ რაიმე თქვენთვის სასიამოვნო ნივთი ან მომსახურება.
და ბოლოს, ხშირად გაიხსენეთ ცნობილი ირლანდიელი დრამატურგის, ნობელის პრემიის ლაურატის, ბერნარდ შოუს სიტყვები „სიგარეტი ეს არის ძაფი, რომლის ერთ ბოლოში ცეცხლია, მეორეში კი სულელი “ და ეცადეთ გამოაკლდეთ მათ რიგებს.

ნანა საპანაძე,

ჰოსპიტალური ქსელის „მედლაფას“ თბილისის კლინიკისა და ხუჯაძე-გოგნიაშვილის კლინიკის პედიატრი.
თსსუ კლინიკური უნარებისა და მულტიდისციპლინური სიმულაციის ცენტრის მოწვეული პედაგოგი

სპეციალურად ბლოგისათვის Dr. Tamar Obgaidze/პედიატრი თამარ ობგაიძე

წაიკითხეთ სრულად